ไวรัสก่อโรคระบบประสาท

ไวรัสก่อโรคระบบประสาท

           โรคติดเชื้อระบบประสาท อาจแบ่งตามตำแหน่งที่เกิดพยาธิสภาพ คือ

สมองอักเสบ (encephalitis)

                มีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ซึม สับสน เสียความทรงจำ ชัก มีอาการแสดงความผิดปกติของระบบประสาทบางตำแหน่ง (focal neurological sign) เช่น อัมพาตของแขน ขา ปากเบี้ยว กล้ามเนื้อที่ใช้กลอกตาเป็นอัมพาต

เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis)

                 มีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ซึมลง อาจมีอาการชัก

ไขสันหลังอักเสบ (myelitis)

                มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ อาจเป็นอัมพาตท่อนล่างของร่างกาย เช่น ที่พบใน transverse myelitis หรือเป็นอัมพาตเฉพาะกล้ามเนื้อที่ควบคุมด้วยไขสันหลังส่วนที่อักเสบ เช่น ที่พบในโรคโปลิโอ

เส้นประสาทอักเสบ (neuritis)

                มีอาการปวดเสียวบริเวณที่เส้นประสาทไปเลี้ยง หรือมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทนั้น

                พยาธิสภาพที่อาจพบร่วมกัน เช่น สมองและไขสันหลังอักเสบ (encephalomyelitis), เยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ (meningoencephalitis)  

                เชื้อจุลชีพที่ติดเชื้อก่อโรคระบบประสาท อาจเป็นเชื้อไวรัส แบคทีเรีย ปรสิต และเชื้อราโรคติดเชื้อไวรัสในระบบประสาท เป็นปัญหาที่สำคัญทางการสาธารณสุข เนื่องจากมีอัตราตายสูง นอกจากนั้นในรายที่ทุเลาก็อาจมีความพิการทางร่างกายหลงเหลืออยู่ เช่น อัมพาต ระดับสติปัญญาลดลง บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง เป็นต้น

                ไวรัสก่อโรคระบบประสาทมีหลายชนิด นอกจากนี้แล้วยังพบเชื้อจุลชีพคล้ายไวรัส แต่ในปัจจุบันจัดเป็นพวกพรีออน(prion) ก่อพยาธิสภาพกับสมองโดยไม่มีการอักเสบ มีระยะเวลาดำเนินโรคนานหลายปี จัดเป็นการติดเชื้อแบบslow infection เช่น โรค Kuru , และโรค Creutzfeldt Jakob disease เป็นต้น

                โรคระบบประสาทบางโรคเกิดขึ้นแบบ sporadic คือพบโรคได้ประปรายตลอดเวลา เช่น โรคสมองอักเสบจาก herpers simplex virus (HSV) หรือ rabies virus เป็นต้น แต่บางโรคเป็น epidemic form มีการระบาดที่ทำให้พบโรคมากกว่าปกติในบางช่วงเวลา เช่น โรคสมองอักเสบที่เกิดจาก arboviruses เป็นต้น

                ไวรัสก่อโรคระบบประสาทแต่ละชนิดเข้าสู่ร่างกายโดยช่องทางต่างๆกัน และเชื้อไวรัสบางชนิดอาจแพร่เข้าสู่ระบบประสาทกลางโดยทางเลือดในขณะที่มี viremia เช่น enteroviruses เป็นต้น แต่ไวรัสบางชนิดอาจเดินทางจากปลายประสาทเข้าสู่ประสาทกลางโดยไม่มีสภาวะ viremia เช่น rabies virus เป็นต้น ตำแหน่งที่ไวรัสติดเชื้อในระบบประสาทกลางจะแตกต่างกันไปตามแต่ชนิดของไวรัส

การตรวจน้ำไขสันหลัง

                การตรวจน้ำไขสันหลังมีส่วนช่วยอย่างมากในการวินิจฉัยโรคสมองอักเสบ ในกรณีที่มีสาเหตุจากไวรัส เมื่อเจาะน้ำไขสันหลังจะพบน้ำไขสันหลังมีลักษณะใส ไม่ขุ่นเหมือนผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรีย โปรตีนมักมีค่าสูงขึ้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ระดับน้ำตาลอาจเป็นปกติหรือลดต่ำลงเล็กน้อย ปริมาณเม็ดเลือดขาวเพิ่มสูงขึ้นเป็น 100 หรือเป็น 1,000 ต่อ มล. (เรียกว่ามี pleocytosis) และส่วนใหญ่เป็นเซลล์ประเภทลิมโฟซัยท์

                การตรวจวินิจฉัยสาเหตุของโรคจากน้ำไขสันหลัง ในระยะแรกของโรคอาจเป็นการแยกเชื้อไวรัสหรือตรวจหาจีโนมของไวรัสในน้ำไขสันหลัง แต่ในสัปดาห์ต่อมาเริ่มตรวจพบแอนติบอดีจำเพาะต่อไวรัสต้นเหตุในน้ำไขสันหลัง แอนติบอดีจำเพาะนี้ส่วนใหญ่ถูกสร้างขึ้นโดย plasma cells ที่อยู่ในน้ำไขสันหลังโอกาสที่แอนติบอดีซึ่งถูกสร้างอยู่ในซีรั่มจะแพร่ผ่าน blood brain barrier เข้าไปในน้ำไขสันหลังเกิดขึ้นได้บ้างเล็กน้อย โดยทั่วไปแล้วในน้ำไขสันหลังจะมีปริมาณของแอนติบอดีอยู่น้อยมาก อัตราส่วนแอนติบอดีจำเพาะในน้ำไขสันหลัง : ซีรั่มเพิ่มสูงขึ้น และในบางห้องปฏิบัติการอาจมีวิธีการคำนวณหาค่าของแอนติบอดีจำเพาะในน้ำไขสันหลังด้วยวิธีการที่แตกต่างออกไป

โรคพิษสุนัขบ้า

                โรคพิษสุนัขบ้าหรือโรคกลัวน้ำ (hydrophobia) เชื้อต้นเหตุคือ ไวรัสพิษสุนัขบ้า (rabies virus) ซึ่งจัดอยู่ใน Family Rhabdoviridae, Genus Lyssavirus, Serotype 1  โรคดังกล่าวเป็นที่รู้จักกันมานาน เชื่อกันว่าโรคนี้เกิดขึ้นก่อนยุคโรมัน ถึงแม้ว่าจะเป็นโรคเก่าแก่ แต่ในปัจจุบันก็ยังเป็นโรคที่ไม่มีทางรักษาให้หายได้ ในแต่ละปีองค์การอนามัยโลกรายงานการตายของผู้ป่วยจากโรคพิษสุนัขบ้าประมาณ 50,000 รายทั่วโลก โดยเฉพาะประเทศในแถบทวีปเอเชีย เช่น อินเดีย มีรายงานการตายจากโรคดังกล่าวถึง 25,000 รายต่อปี และในประเทศจีน 5,000-7,000 รายต่อปี สำหรับในประเทศไทยนั้นรายงานในปี พ.ศ. 2538 มีผู้ป่วยตายประมาณ 70 ราย โรคพิษสุนัขบ้าเป็นโรคที่สามารถป้องกันได้โดยการฉีดวัคซีน

 คุณสมบัติของเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้า

                อนุภาคของไวรัสพิษสุนัขบ้ามีรูปร่างคล้ายกระสุนปืน (bullet shape) ขนาดประมาณ 180×75 นาโนเมตร โครงสร้างของไวรัสอาจแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ envelope และ nucleocapsid

                Envelope มีองค์ประกอบที่สำคัญคือ glycoprotein G และไขมัน ถัดจาก envelope เป็นชั้นของโปรตีนที่เรียกว่า matrix หรือ M protein ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวเชื่อมโยงระหว่าง envelope กับ nucleocapsid ของไวรัส

                Nucleocapsid ประกอบด้วยจีโนมของไวรัส และโปรตีนที่จับอยู่กับจีโนม เช่น NS, N และL เป็นต้น จีโนมของ rabies virus เป็น RNA สายเดี่ยว และเป็นสายลบ แคปซิดมีลักษณะ helical symmetry (พิไลพันธ์ พุธวัฒวะ และคณะ, 2540)

การเพิ่มจำนวนของไวรัสพิษสุนัขบ้า

                เนื่องจากสายพันธุกรรมของไวรัสพิษสุนัขบ้าเป็น RNA สายลบ จึงเชื่อกันว่ากลไกในการเพิ่มจำนวนจะเป็นลักษณะเดียวกับไวรัสอื่นๆ ที่มีสายพันธุกรรมแบบเดียวกัน เช่น vesicular stomatitis virus, orthomyxovirus, paramyxovirus เป็นต้น กล่าวคือเมื่อไวรัสจับกับ receptor บนเซลล์ และเข้าเซลล์โดยขบวนการ endocytosis ต่อมายีโนมของไวรัสจะถูกปล่อยเข้าไปในไซโตพลาสซึม หลังจากนั้นจะมีการสร้างยีโนมและโปรตีนของไวรัสตามขั้นตอนใหญ่ๆ ดังนี้

                1. Primary transcription เริ่มด้วย RNA สายลบที่เข้าไปในไซโตพลาสซึมถูกใช้เป็น template โดย transeription จะเริ่มต้นจาก leder sequence ในส่วน 3’end โดยอาศัยเอนไซม์ RNA – dependent RNA polymerase ของไวรัส transcript ที่ได้คือ monocistronec mRNA ของยีนแต่ละชนิด (N,M,NS,G,L) mRNA เหล่านี้จะถูก translate ออกมาเป็นโปรตีนซึ่งจะถูกใช้ในขั้นตอนต่อไป

                2. Replecation ของ RNA จากสายลบจะอาศัย RNA – dependent RNA polymerase ของไวรัสเช่นกันโดยมี N protein ซึ่งเป็นผลิตผลจาก primary transcription ทำหน้าที่เป็น attenuator ของ stop signal ทำให้ได้ RNA สายบวกที่สมบูรณ์ก่อน ต่อมาเปลี่ยนไปสร้าง RNA สายลบ ซึ่งจะ encapsidate เข้ากับโปรตีนอื่นๆ ของไวรัสเช่น envelope (G) และ nucleoproteins (N,NA,M) และออกจากเซลล์โดยการ budding ที่ cell membrane

การติดเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้า

                เชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้าแบ่งออกเป็น 2 ลักษณะ คือ

                1.Street virus หมายถึงไวรัสพิษสุนัขบ้าที่แยกเชื้อได้เป็นครั้งแรกจากคน หรือสัตว์ที่เป็นโรค ระยะฟักตัวของเชื้อค่อนข้างนานและไม้แน่นอน ไวรัสที่แยกจากธรรมชาตินี้มักจะก่อให้เกิด inclusion body ในเซลล์ที่ติดเชื้อ

                2.Fixed virus หมายถึงไวรัสที่แยกได้จากคนหรือสัตว์ที่ป่วยเป็นโรค แต่ถูกนำมาเพาะเลี้ยงในห้องปฏิบัติการเป็นเวลานานไวรัสเหล่านี้มีการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติบางประการเพื่อให้เจริญเพิ่มจำนวนได้ดีในสภาพการเพาะเลี้ยงในห้องปฏิบัติการ โดยยังคงความสามารถในการทำให้เกิดโรคได้ดีเช่นเดียวกับ street virus แต่ระยะฟักตัวของ fixed virus จะสั้น (ราว 4 – 6 วัน) และแน่นอนกว่า street virus พบเชื้อไวรัสในระบบประสาทและไม่พบ inclusion body ในเซลล์ที่ติดเชื้อ

                การติดเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้าเกิดขึ้นได้ 3 วิธีคือ

                ถูกสัตว์ที่เป็นโรคกัด เป็นวิธีที่พบบ่อยในการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า ในธรรมชาติสัตว์เลือดอุ่นทุกชนืดสามารถติดเชื้อไวรัสนี้ได้ เชื้อจะแพร่จากสัตว์เป็นโรคโดยปนเปื้อนออกมาในน้ำลายและเข้าสู่คนทางบาดแผลที่ถูกกัด โดยทั่งๆ ไปไม่ว่าคนหรือสัตว์เมื่อติดเชื้อจะเป็นโรคถึงชีวิต ยกเว้นในค้างคาว โดยเฉพาะค้างคาวดูดเลือด ซึ่งสามารถแพร่เชื้ออยู่ได้นาน โดยไม่ปรากฏอาการของโรค ค้างคาวจึงทำหน้าที่เป็นพาหะที่สำคัญ (carrier) ของไวรัสพิษสุนัขบ้า แต่ในปัจจุบันมีรายงานที่ไม่ยืนยันจากประเทศในแถบอเมริกาใต้ว่าพบค้างคาวตายด้วยโรคพิษสุนัขบ้า

                การหายใจเอาเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าที่ปนเปื้อนอยู่ในอากาศเข้าสู่ร่างกาย พบได้จากการเข้าไปในบริเวณที่อยู่ของสัตว์ที่เป็นพาหะของโรค เช่น ถ้ำค้างคาว ซึ่งมืดลับชื้น เชื้อไวรัสที่ปนแอนอยู่ในสารคัดหลั่งจากค้างคาวจะฟุ้งกระจายอยู่ภายในถ้ำ เมื่อเข้าไปในบริเวณดังกล่าว และหายใจเอาเชื้อที่ปนเปื้อนอยู่ในอากาศ เชื้อจะสามารถแพร่จากทางเดินหายใจเข้าสู่ระบบประสาทได้ หรือผู้ที่ทำงาน

พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพของการติดเชื้อ

                ไวรัสจากสัตว์ที่ป่วยด้วยโรคพิษสุนัขบ้าเข้าสู่ร่างกายของคนทางบาดแผล ไวรัสจะอยู่ในเนื้อเยื่อบริเวณกล้ามเนื้อที่ถูกสัตว์กัดประมาณ 48 – 72 ชั่วโมง ในช่วงดังกล่าวนี้ไวรัสจะเพิ่มจำนวนมากขึ้นเพื่อเอื้ออำนวยให้การแพร่กระจายเข้าสู่ระบบประสาทเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ไวรัสจากบริเวณที่ถูกกัดนี้จะเดินทางเข้าสู่ระบบประสาทปลายเส้นประสาทที่มาหล่อเลี้ยงบริเวณบาดแผล จะไม่พบการแพร่กระจายของเชื้อเข้าสู่กระแสโลหิต ระยะฟักตัวของโรคประมาณ 7 วันถึง 1 ปี เฉลี่ย     1 – 3 เอน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ความรุนแรงของบาดแผล และจำนวนของเชื้อที่ได้รับ

                ถ้าบาดแผลฉกรรจ์และอยู่ใกล้ศีรษะหรืออยู่ในบริเวณที่มีเส้นประสาทมาหล่อเลี้ยงมากๆ ระยะฟักตัวจะสั้น ไวรัสที่เพิ่มจำนวนในสมองจะเดินทางออกมาตามแขนงประสาทไปยังอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกาย ทำให้สามารถตรวจพบเชื้อได้ในน้ำลาย กระจกตาและปลายประสาทที่ผิวหนังบริเวณขุมขน

                พยาธิสภาพโดยทั่วๆ ไป จะพบการเสื่อมสลายของ myelin sheath (demyelination) เซลล์ประสาทในส่วนของ white matter ถูกทำลาย การเปลี่ยนแปลงมักเกิดที่ posterior horn เป็นส่วนใหญ่ ลักษณะพยาธิสภาพที่จำเพาะของโรคพิษสุนัขบ้าคือการตรวจพบ inclusion body ซึ่งมีชื่อเรียกว่า Negri body อยู่ในส่วนไซโตพลาสซึม มีขนาดตั้งแต่ 1 – 20 ไมโครเมตร

ลักษณะอาการทางคลินิก

                อาการของผู้ป่วยโรคไวรัสพิษสุนัขบ้า แบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ คือ

                ระยะเริ่มแรก ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ต่อมามีอาการคัน เจ็บเสียวบริเวณแผลที่ถูกกัด อาการจะรุนแรงมากขึ้นตามลำดับ

                ระยะที่สอง ผู้ป่วยจะมีอาการตื่นเต้น กระสับกระสาย เหงื่อออกมาก ไม่ชอบลมและแสงสว่าง ไม่สามารถควบคุมกล้ามเนื้อเกี่ยวกับการกลืน มีการเร็งของกล้ามเนื้อ ทำให้กลืนลำบาก โดยเฉพาะอาหารเหลวและน้ำ เกิดความเจ็บปวดเมื่อกลืน จึงแสดงอาการกลัวน้ำ ในระยะนี้ผู้ป่วยยังรู้สึกตัว ผู้ป่วยบางรายไม่แสดงอาการกระสับกระส่ายและกลืนลำบาก แต่จะค่อยๆซึมลงและหมดสติในที่สุด

                ระยะสุดท้าย จะมีอาการทางประสาทเพิ่มมากขึ้น ชัก อัมพาต หมดสติ และถึงแก่ความตายในเวลาต่อมา

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

                การตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับไวรัสพิษสุนัขบ้าแบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ

                1. การตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค เป็นการตรวจหาแอนติเจนหรือ inclusion body หรือจีโนมของเชื้อหรือตรวจแยกเชื้อจากตัวอย่างตรวจ ในกรณีที่ผู้ป่วยถึงแก่กรรมตัวอย่างตรวจที่ดีที่สุดคือเนื้อเยื่อสมองส่วน hippocampus ถ้าผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่ ตัวอย่างตรวจคือ ชิ้นผิวหนังที่ตัดจากบริเวณเชิงผม (skin biopsy) หรือเซลล์แตะจากกระจกตา (corneal touch) ตัวอย่างตรวจจากสัตว์ ได้แก่ เนื้อสมอง และควรตรวจต่อมน้ำลายร่วมด้วย

                2.  การตรวจหาแอนติบอดี วิธีนี้ไม่ค่อยมีประโยชน์ในแก่การวิจัยโรค เพราะผู้ป่วยเกือบทั้งหมดถึงแก่กรรมในขณะที่ตรวจไม่พบแอนติบอดี หรือพบในระดับต่ำมาก แต่ถ้าผู้ป่วยมีชีวิตนานพอจะตรวจได้ การตรวจหาแอนติบอดีมักทำเพื่อวัดระดับภูมิคุ้มกันการฉีกวัคซีน

                การตรวจหาแอนติเจน ทำโดยนำตัวอย่างตรวจละเลงบนกระจกสไลด์ เพื่อนำไปย้อมโดยวิธี immunoflurescence กับแอนติซีรั่มจำเพาะ  วิธีนี้เรียกว่า Fluorescent Rabies Antibody Test หรือFRA มีความไวสูงระหว่างร้อยละ 95-99 และสามารถรายงานผลได้ในเวลา 1-2 ชั่วโมง เป็นวิธีการวินิจฉัยโรคพิษสุนัขบ้าอย่างรวดเร็ว นอกจากวิธี FRA แล้วยังย้อมด้วยวิธี immunoenzyme ก็ได้

                การตรวจหา inclusion body ในสมองคนจะบอกได้แน่นอนว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้า แต่ถ้าตรวจพบ inclusion body ในเซลล์สมองสัตว์ อาจเกิดการติดเชื้อไวรัสอื่นได้ เช่น canine distemper virus หัดสุนัข เป็นต้น

                การตรวจหาจีโนมของเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้า มีการนำวิธี  polymerase chain reaction (PCR)เข้ามาใช้เมื่อไม่กี่ปีมานี้ ตัวอย่างที่สมองส่งตรวจจะถูกเอานำมาตรวจจีโนมซึ่งเป็นRNA ออกมา แล้วใช้เอนไซม์ reverse transcriptase เปลี่ยน RNA ให้เป็น DNA เสียก่อน แล้วจึงนำไปทำการทดสอบPCR ต่อไปเรียกวิธีนี้ว่า  reverse transcription/ polymerase chain reaction(RT/PCR)

วงจรการติดต่อของเชื้อไวรัส

                JEV เป็น arbovirus ชนิดหนึ่ง มีวงจรการเพิ่มจำนวนตามธรรมชาติอยู่ในสัตว์มีกระดูกสันหลังหลายชนิด และมียุ่งรำคาญ Culex เป็นพาหะนำเชื้อมาสู่คน

                 Amplifier hosts

                จากการศึกษาโดยตรวจดูความชุกของแอนติบอดีในสัตว์ต่างๆตามธรรมชาติ พบว่า JEV มีการติดเชื้อแพร่หลายในสุกร ม้า และนก การติดเชื้อพบได้น้อยลงในวัว ควาย แกะ สุนัข และลิง ในประเทศไทย amplifier host  ที่สำคัญในวงจรการติดเชื้อคือ สุกร ส่วนในประเทศเนปาล amplifier host  ที่สำคัญคือ นก (ardeid bird)

                สุกรเป็น amplifier host  ที่สำคัญในวงจรการติดเชื้อตามธรรมชาติ เนื่องจากเหตุผลหลายประการ คือ เป็นสัตว์ที่มีอุบัติการณ์การติดเชื้อ JEV ในระดับสูง มีระยะ viremia ค่อนข้างนานคือประมาณ 2-4 วัน และมีไวรัสในปริมาณมากพอที่จะติดเชื้อในยุง และยุงจะแพร่เชื้อกลับไปสู่สุกร หรือคนต่อไป สุกรเป็นสัตว์ที่ตกลูกในปริมาณมาก และการเลี้ยงสุกรไว้เพียงชั่วเวลาสั้นๆเพื่อนำไปเป็นอาหารแล้วเพาะเลี้ยงสุกรรุ่นใหม่ขึ้นมาทดแทนสับเปลี่ยนไปเรื่อยๆทำให้มี susceptible hosts สำหรับไวรัสเกิดขึ้นใหม่อยู่ตลอดเวลา และโดยทั่วไปแล้วสุกรเป็นสัตว์ที่ยุงชอบกัดกินเลือด

                สัตว์ปีกประเภทนก เช่น นกกระสา (black heron) และนกกระยาง (egret) ก็จัดเป็น amplifier host  ที่สำคัญของวงจรการติดเชื้อเช่นกัน ทั้งนกบ้านและนกป่าจะมี viremia เกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อและมีปริมาณไวรัสมากพอที่จะติดเชื้อในยุงที่มากัดกินเลือดนก

                ในสัตว์ที่ติดเชื้อและมีอิมมูนเกิดขึ้น จะไม่สามารถเป็น amplifier host  ได้ต่อไป

                ในการทดลองฉีดเชื้อ JEV ให้แก่สัตว์อื่นๆเช่น ม้า วัวควาย และสุนัข ไม่พบว่ามี viremia หรือมีในระดับต่ำ ซึ่งแสดงว่าสัตว์เหล่านี้ไม่สามารถเป็น amplifier host ได้ นับเป็น deadend ของการติดต่อ

วงจรชีวิตของไวรัสในฤดูหนาว

                ในเขตร้อนจะพบผู้ป่วย JEV ประปรายได้ตลอดปี แต่พบมากในฤดูฝน ส่วนในเขตอบอุ่น พบผู้ป่วยมากในฤดูร้อน (สิงหาคม-กันยายน) ยังไม่ทราบว่า JEV มีวงจรชีวิตอย่างไรในฤดูหนาว แต่มีความเป็นไปได้หลายประการ เช่น ในเกาหลี เชื่อว่า JEV หลบซ่อนอยู่ในงูที่กำลังจำศีล เนื่องจากสามารถตรวจพบแอนติบอดีจำเพาะ และเชื้อ JEV ได้จากงู หรือไวรัสอาจมีการติดเชื้ออยู่ในยุงที่จำศีล (hibernatiag mosquito) หรือลูกน้ำยุง และเมื่อพ้นฤดูหนาวไปแล้ว เชื้อไวรัสจากงูและยุงจะแพร่ไปติดเชื้อคนและสัตว์อื่นๆต่อไป

พยาธิกำเนิด

                โดยปกติยุงจะชอบกัดกินเลือดสุกรและนกมากกว่ากัดคน คนจัดเป็น deadend host สำหรับวงจรการแพร่เชื้อ เพราะคนมีระยะ viremia ค่อนข้างสั้น และปริมาณไวรัสในเลือดในระดับต่ำ จึงไม่มีการติดต่อแพร่จากคนไปสู่คนหรือคนไปสู่ยุงอีก

                การติดเชื้อ JEV ในคนมีระยะฟักตัว 4-14 วัน เฉลี่ย 7-10 วัน การติดเชื้อส่วนใหญ่ไม่ปรากฏอาการ บางรายมีไข้ต่ำๆ หรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ แต่อาการที่สำคัญที่สุดคือ สมองและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningoencephalitis) อัตราส่วนการติดเชื้อชนิดแสดงอาการ : การติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการเท่ากับ 1 : 300 – 1 :1,000

                เชื่อว่า JEV มีการเพิ่มจำนวนในเซลล์ที่ไม่ใช่เซลล์ของระบบประสาทก่อน แล้วจึงเกิด viremia แพร่เข้าสู่ระบบประสาทกลาง แต่ยังไม่ทราบว่าเซลล์ชนิดใดที่ไวรัสเข้าไปเพิ่มจำนวน มีรายงานแยกเชื้อไวรัสได้จาก peripheral blood monocytes ของเด็กที่ติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการ

                การติดเชื้อ JEV เป็นการติดเชื้อชนิดแพร่กระจาย การติดเชื้อไม่ได้จำกัดอย่ดูเฉพาะสมองเท่านั้น ในการตรวจศพของผู้ป่วยพบไวรัสในอวัยวะหลายชนิด เช่น ปอด ไต และ reticuloendothelial system ภายใสนสมองพบการติดเชื้อไวรัสอยู่ทั่วไปโดยเฉพาะส่วน thalamus และ brain stem เซลล์สมอง (neurons) ที่ติดเชื้อจะถูกทำลาย

ลักษณะอาการทางคลินิก

                โรคไข้สมองอักเสบจากการติดเชื้อ JEV เป็นการโรคเฉียบพลัน อาการที่สำคัญของโรคมี 3 ประการคือ ไข้สูง ปวดศีรษะ และไม่รู้สึกตัว

อาการสมองอักเสบในคนแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะคือ

                1.ระยะอาการนำ (prodromal stage) ผู้ป่วยรู้สึกไม่ใคร่สบาย ปวดศีรษะรุนแรง อาจปวด

มากบริเวณหน้าผากหรือปวดทั่วไป เป็นไข้ ตัวแข็ง คลื่นไส้และอาเจียน ระยะนี้กินเวลานาน 1-6 วัน หรืออาจสั้นเพียง 24 ชั่วโมง หรือนานถึง 14 วัน อาการนี้คล้ายคลึงกับโรคอื่นๆ ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้

                2. ระยะสมองอักเสบเฉียบพลัน (acute encephalitic stage) อาการที่เด่นชัดในระยะนี้คือ มีไข้สูงนาน คอแข็ง และมีอาการของการติดเชื้อเป็นหย่อมในระบบประสาทส่วนกลาง (focal signs) ชัก ผู้ป่วยจะซึมจนถึงหมดสติ หัวใจเต้นช้าลง หน้าตาย (mask like face) พูดไม่ชัด มีอาการกระตุกที่นิ้ว ลิ้น เปลือกตา และลูกตา ขาแข็งเหยียด แขนงอเกร็ง

3. ระยะหลังโรคและภาวะแทรกซ้อน (late stage และ sequelae) อาการทางระบบประสาทยังทรงอยู่หรืออาจดีขึ้น ไข้ลง ถ้าระยะสมองอักเสบเป็นอยู่นาน การฟื้นโรคจะช้าตามไปด้วย ผู้ป่วยที่ฟื้นโรคอาจจะมีอาการทางระบบประสาทหลงเหลืออยู่ มีความผิดปกติทางจิตประสาทและเชาว์ปัญญา มีความผันแปรทางอารมณ์ บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง อัมพาตแขนหรือขา

                โรคนี้มีอัตราตายร้อยละ 20-40 หรืออาจสูงถึงร้อยละ 60 ฝนบางรายงาน ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มป่วยจนถึงแก่กรรมนานประมาณ 9 วัน ในรายที่แยกเชื้อไวรัสได้จากน้ำไขสันหลัง หรือมีแอนติบอดีจำเพาะในน้ำไขสันหลังและซีรั่มในระดับต่ำ หรือไม่รู้สึกตัว ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีการพยากรณ์โรคที่เลว

                JEV สามารถแพร่เชื้อจากมารดามาสู่ทารกในครรภ์ได้โดยวิธีผ่านรก มีรายงานว่าอาจทำให้ทารกแท้ง และสามารถแยกเชื้อไวรัสได้จากทารกนั้น การติดเชื้อในระยะครรภ์แก่เดือนไม่ทำให้ทารกติดเชื้อไปด้วย placental tissue ของมารดาที่ตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกมีความไวต่อการติดเชื้อมากกว่า placental tissue ในระยะครรภ์แก่เดือน

วัคซีนของคน

                วัคซีนของคนที่ใช้กันทั่วไปเป็นวัคซีนเชื้อตายเตรียมจากสมองหนูแรกเกิด ฆ่าเชื้อโดยฟอร์มาลินและทำให้บริสุทธิ์โดยสกัด myelin basic protein และโปรตีนต่างๆ ของโฮสต์ออกไป เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาสมองอักเสบจากการแพ้วัคซีน (postvaccination encephalitis) สายพันธุ์ที่นำมาใช้ในการผลิตวัคซีน ได้แก่ สายพันธุ์ Nakayama-NIH หรือ Beijing-1 ทั้งสองสายพันธุ์มีความเป็น immunogenicity ในคนเท่าเทียมกัน

                ในประเทศจีนมีวัคซีนเชื้อตายเตรียมจากสายพันธุ์ P3 เพาะเลี้ยงใน primary hamster kidney cells และวัคซีนเชื้อตายมีชีวิตอ่อนฤทธิ์เตรียมจากสายพันธุ์ SA-14-14-2 เพาะเลี้ยงใน primary hamster kidney cells เช่นกัน วัคซีนทั้งสองชนิดนี้ไม่มีใช้ในประเทศอื่น

                การบริหารวัคซีน

                ผู้สมควรได้รับการฉีดวัคซีนได้แก่ ผู้ที่อาศัยอยู่ในแดนระบาด ผู้ที่จะเดินทางไปแดนระบาดและบุคลากรในห้องปฏิบัติการที่ต้องสัมผัสกับเชื้อ

                ตารางการฉีด ในผู้ใหญ่และเด็กอายุมากกว่า 3 ปี ให้ฉีด 1 มล. เข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ในวันที่ 0, 7 และ 30 และฉีดกระตุ้นอีก 1 เข็ม ใน 1-3 ปี และหลังจากนั้นกระตุ้นทุกๆ 3 ปี หรือดูจากระดับของ neutralizing antibody

                เด็กอายุ 6 เดือนถึง 2ปี ฉีด 0.5 มล. เข้า subcutaneous ใช้ตารางการฉีดเช่นเดียวกับข้างบน

                การวิจัยในทหารอเมริกันพบว่าตารางการฉีดแบบ 0,7 และ 30 วัน จะให้ neutralizing antibody ในระดับสูงกว่า ตารางการฉีดแบบ 0, 7 และ 14

ระบาดวิทยา

                โรคสมองอักเสบเจอี เป็นโรคที่เป็นปัญหาของทวีปเอเชีย ได้แก่ ประเทศอินเดีย เนปาล พม่า ลาว ไทย กัมพูชา ฟิลิปปินส์ มาเลเซีย สิงคโปร์ และจีน ฯลฯ โรคเคยระบาดในญี่ปุ่น เกาหลี และไต้หวัน แต่ปัจจุบันประเทศดังกล่าวควบคุมโรคนี้ได้

                ประเทศไทยมีการระบาดของโรคนี้เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2512 ที่จังหวัดเชียงใหม่และในหมู่บ้านใกล้เคียง มีผู้ป่วย 655 ราย อัตราตายร้อยละ 25 หลังจากนั้นโรคได้แพร่กระจายไปทั่วประเทศในปี 2523 มีผู้ป่วยสูงสุด 2413 ราย ในปี 2533 มีรายงานผู้ป่วย 1218 ราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุน้อยกว่า 15 ปี โดยเฉพาะในกลุ่มอายุ 5-9 ปี พบได้ประปรายตลอดทั้งปี แต่พบมากในช่วงฤดูผนซ่วึตรงกับช่วงที่ปริมาณยุงพาหะเพิ่มมากขึ้น ยุงพาหะที่สำคัญในประเทศไทยคือ Culex tritaeniorhyncus, Culex gelidus และ Culex fuscocephaka

                โรคไข้สมองอักเสบเจอี พบมากที่ในภาคเหนือ รองลงมาคือ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคกลาง และภาคใต้ ตามลำดับ

การติดต่อและพยาธิกำเนิด

                Enterovirus ส่วนใหญ่ติดต่อโดยทางการกิน (fecal-oral) การติดเชื้อทางระบบทางเดินหายใจพบได้บ้าง สำหรับการติดเชื้อ coxsackievirus A24 และเชื้อ enterovirus 70 ซึ่งเป็นสาเหตุของโรค acute hemorrhagic conjunctivirus ติดต่อทางการสัมผัสเอาเชื้อเข้าสู่เยื่อบุตาโดยตรง การติดต่อของ enterovirus เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในที่ที่มีสุขอนามัยไม่ดี

                การติดเชื้อ enterovirus มีระยะฟักตัว 2-5 วัน เชื้อจะเพิ่มจำนวนเป็นครั้งแรกใน oropharynx และ ลำไส้ แพร่ไปสู่ lymphatic tissue เพิ่มจำนวนและแพร่เข้าเลือดเป็นครั้งแรก (primary viremia) จากนั้นเชื้อไวรัสจะไปสู่อวัยวะต่างๆ แล้วแต่ชนิดของไวรัส เช่น ผิวหนัง  กล้ามเนื้อ เยื่อหุ้มหัวใจ ผนังทรวงอก ตับอ่อน การแพร่ของเชื้อไวรัสในระยะ primary viremia ไปสู่ระบบประสาทส่วนกลางเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก การติดเชื้อในอวัยวะเหล่านี้ที่เป็น nonneural tissue จะมีปริมาณไวรัสเกิดขึ้นเป็นจำนวนมาก และเกิด secondary viremia เพิ่มโอกาสในการบุกรุกเข้าสู่ระบบประสาทมากขึ้น ระยะ secondary viremia เกิดขึ้นประมาณ 1สัปดาห์หลังการติเชื้อ และการบุกรุกเข้าสู่ระบบประสาทกลางเกิดขึ้นประมาณ 7-21 วันภายหลังหารติดเชื้อ

                Enterovirus ได้ชื่อนี้เนื่องจากเป็นไวรัสที่ตรวจพบและเพิ่มจำนวนได้ในระบบทางเดินอาหาร แต่ความจริงแล้ว enterovirus ทุกชนิดก่อการติดเชื้อกับระบบประสาท โดยเฉพาะ echoviruses และ coxsackieviruses เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (aseptic meningitis) นอกจากโรคระบบประสาทแล้ว enterovirus ยังก่อโรคกับระบบอื่นๆ ของร่างกายได้อีกด้วย แต่โดยทั่วไปแล้วการติดเชื้อ enterovirus เป็นการติดเชื้อโดยไม่ปรากฏอาการ

โรคติดเชื้อระบบประสาทที่เกิดจาก enterovirus ดังแสดงในตาราง

 ตารางของโรคติดเชื้อระบบประสาทที่เกิดจาก enterovirus

โรคหรืออาการ	ไวรัสต้นเหตุที่สำคัญ
โรคโปลิโอ (poliomyelitis)	Poliovirus types 1-3
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (aseptic meningitis)	Coxsackieviruses A1-12, 14, 16-18, 22, 24 Coxsackieviruses B1-6 Echoviruses 1-7, 9, 1125, 27, 30-33 Enterovirus 71
สมองอักเสบ (encephalitis)	Coxsackieviruses A2, 4-9 Coxsackieviruses B1-6 Echoviruses 2-4, 6, 7, 9, 11, 14, 17-19, 22, 25 Enterovirus 70, 71
โรคอัมพาต (parakytic disease)	Coxsackieviruses A2-4, 6-11, 14, 16, 21 Coxsackieviruses B1-6 Echoviruses 1-4, 6, 7, 9, 11, 13, 14, 16, 18-20, 30, 31 Enterovirus 70, 71
อาการเดินโซเซ ทรงตัวลำบาก (acute cerebellar ataxia)	Coxsackieviruses A2, 4, 7, 9 Coxsackieviruses B1-6 Echoviruses 6, 9 Enterovirus 71
อาการอัมพฤกษ์ โดยเฉพาะของกล้ามเนื้อใบหน้า (isolated cranial nerve palsies, especially facial)	Coxsackieviruses A10, B5 Echoviruses 2, 4 Enterovirus 70, 71 Coxsackieviruses A15, 3
การติดเชื้อเรื้อรังในระบบประสาท	Coxsackieviruses B3 Echoviruses 2, 3, 5, 7, 9, 11, 15, 17-19, 22, 24, 25, 27, 29, 30, 33

 โรคโปลิโอ (poliomyelitis)

โรคโปลิโอ มีสาเหตุเกิดจาก poliovirus types 1, 2 หรือ 3 เป็นโรครู้จักกันมานานนับพันปี องค์การอนามัยโลกมีโครงการที่จะกำจัดโรคนี้ให้หมดไปจากโลกภายในปีค.ศ. 2000 ในปัจจุบันหลายประเทศปลอดจากโรคนี้แล้ว

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (aseptic meningitis)

ในบรรดาโรคระบบประสาททั้งหมดที่เกิดจาก enteroviruses โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุด และในบรรดาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบทั้งหมดที่มีสาเหตุจากไวรัส (viral meningitis) มี enteroviruses เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดเช่นกัน ในสหรัฐอเมริกาพบว่า enteroviruses เป็นสาเหตุของ viral meningitis ถึงร้อยละ 83 สำหรับไวรัสอื่นๆที่เป็นสาเหตุคือ mumps virus, herpes simplex virus และ arboviruses ฯลฯ

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบอาจหายได้เองภายใน 1 สัปดาห์ แต่รู้สึกอ่อนเพลียอยู่นานหลายสัปดาห์

โรคสมองอักเสบ (encephalitis)

อาการสมองอักเสบที่เกิดจาก enterovirus เป็นผลจาการทำลาย brain parenchyma เนื่องจากเซลล์ประสาท (neurons) มีการติดเชื้อและแตกสลาย ไม่ได้เกิดจากผลทางอิมมูโนพยาธิวิทยา โรคสมองอักเสบมีความสำคัญพบบ่อยเป็นอันดับสองในบรรดาโรคระบบประสาทที่มีสาเหตุจาก enteroviruses

โรคสมองอักเสบจาก enterovirus หายได้เองภายใน 3-4 สัปดาห์ แต่ความสามารถทางเชาว์ปัญญาจะกลับคืนสู่สภาพเดิมอาจใช้เวลานาน 3-6 เดือน ผู้ป่วยส่วนน้อยมากที่จะมีความผิดปกติทางระบบประสาทหลงเหลืออยู่ ยกเว้นการติดเชื้อในทารกหรือการติดเชื้อ coxsackievirus B ในทารกแรกคลอดอาจมีอาการรุนแรงและมีการติดเชื้อแพร่กระจายในอวัยวะหลายระบบ

โรคอัมพาต (parakytic disease)

อาการอัมพาตที่เกิดจาก enteroviruses มีสาเหตุจาก poliovirus บ่อยที่สุด ส่วน enteroviruses อื่นๆจะไม่ใคร่พบ เชื้อต้นเหตุที่พบคือ coxsackievirus, echovirus และ enterovirus types 70 และ 71

                การติดเชื้อเรื้อรังในระบบประสาท

                Enteroviruses ที่ติดเชื้อเรื้อรังในระบบประสาท มักเกิดขึ้นในผู้มีระบบภูมิคุ้มกันต่ำ(immunodeficient host) เชื้อต้นเหตุที่พบบ่อยคือ echoviruses ส่วนไวรัสอื่นเช่น coxsackievirus     es หรือ poliovirus พบได้บ้าง

Poliovirus 

                  Poliovirus เป็น enterovirus ตัวแรกที่มนุษย์รู้จัก เป็นสาเหตุของโรคโปลิโอ ซึ่งเป็นโรคไขสันหลังอักเสบเฉียบพลัน โรคนี้เป็นโรคเก่าแก่รู้จักกันมาตั้งแต่สมัยอียิปต์โบราณ ในช่วงเวลาครึ่งแรกของคริสต์ศตวรรษที่ 20 โปลิโอเป็นโรคระบบประสาทชนิดระบาดที่พบบ่อยที่สุดในสหรัฐอเมริกา และประธานาธิบดีรุสเวลท์ผู้พิการจากโรคโปลิโอเป็นบุคคลที่สำคัญที่ผลักดันให้มีการวิจัยเรื่องโปลิโออย่างลึกซึ้ง จนกระทั่งปีพ.ศ. 2492 Enders, Weller และ Robbins ประสบความสำเร็จในการเพาะเลี้ยง poliovirus type 2 ในเนื้อเยื่อของ human embryo และได้รับรางวัลโนเบล เนื่องจากการค้นพบครั้งนี้ทำให้การผลิตวัคซีนโปลิโอเป็นผลสำเร็จ

ปัจจัยในการทำให้เกิดอัมพาต

                ผู้ติดเชื้อ poliovirus จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการอัมพาต ถ้ามีปัจจัยต่อไปนี้ร่วมด้วย คือการติดเชื้อในทารกหรือผู้สูงอายุ  การติดเชื้อจะรุนแรงกว่าปกติ ไม่มีแอนติบอดีต่อ poliovirus ทั้ง 3 types เลย ตั้งครรภ์ ผ่าตัดทอนซิล ฉีดยา หรือฟกช้ำ อ่อนเพลียมาก ได้รับเชื้อไวรัสในปริมาณมาก

อาการอัมพาตเกิดขึ้นรวดเร็วแต่การฟื้นตัวเป็นปกติต้องการเวลาหลายเดือนหรือเป็นปี

                Enteroviruses บางชนิด เช่น enteroviruses 70 และ 71 อาจทำให้เกิดอัมพาต ซึ่งคล้ายคลึงกับโรค poliomyelitis มากจนแยกได้ยาก ยกเว้น enteroviruses 70 และ 71 ไม่ทำให้เกิดพยาธิสภาพที่ bulb และมีการทำนายโรคที่ดีกว่าโรคโปลิโอ

วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ

                Poliovirus เป็น enterovirus ชนิดเดียวที่มีวัคซีนป้องกัน ในปัจจุบันมีวัคซีน 2 ชนิด คือ วัคซีนเชื้อตาย (inactivated polio vaccine, IPV) และวัคซีนเชื้อมีชีวิตอ่อนฤทธิ์ (oral polio vaccine, OPB) วัคซีนแต่ละชนิดประกอบด้วย Poliovirus ทั้ง 3 serctypes (Trivalent vaccine)

                วัคซีนเชื้อตายหรือรู้จักกันในชื่อของ Salk vaccine เตรียมโดยเพาะเลี้ยงไวรัสในเซลล์ไตลิง  ในสมัยก่อนใช้ primary culture ในปัจจุบันเตรียมใน Vero cells ซึ่งเป็น continuous cell line จากไตลิงเช่นกัน

                วัคซีนเชื้อมีชีวิตอ่อนฤทธิ์ หรือรู้จักกันในชื่อของ Sabin  vaccine เตรียมโดยเพาะเลี้ยงไวรัสในเซลล์ของลิง หรือเตรียมจาก human diploid cell culture

                ในปัจจุบันวัคซีนทั้งสองชนิดมีใช้ในประเทศต่างๆ ทั่วโลก  ในประเทศไทยใช้วักคซีนชนิดเชื้อมีชีวิตอ่อนฤทธิ์  วัคซีนสองแบบนี้มีข้อดีและข้อเสียต่างกันคือ

องค์ประกอบของวัคซีนเชื้อมีชีวิตอ่อนฤทธิ์

ข้อดีของวัคซีนเชื้อตาย

1.             กระตุ้นให้เกิด humoral immunity เพียงพอที่จะคุ้มกันโรคได้

2.             ไม่มีการเพิ่มจำนวนของไวรัสภายในร่างกาย จึงไม่มีปัญหาในการที่เชื้อไวรัส

3.             สายพันธุ์วัคซีนและกลายพันธุ์กลับไปเป็นเชื้อที่มีความสามารถในการก่อโรค (ไม่มี back  mutation)

4.             สามารถให้กับผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันกัน หรือภูมิคุ้มกันถูกกด

5.             ในผู้ที่รับวัคซีนเชื้อมีชีวิตแล้วไม่สามารถสร้างแอนติบอดีได้  อาจใช้วัคซีนเชื้อตายได้ผล

ข้อเสียของวัคซีนเชื้อตาย

1.             จำเป็นต้องฉีดกระตุ้นบ่อยๆ เพื่อรักษาระดับภูมิคุ้มกัน

2.             ไม่กระตุ้นการสร้าง local secretory antibody ดังนั้นถ้าผู้รับวัคซีนมีการติด

3.             เชื้อไวรัสสายพันธุ์ก่อโรค  (wild type strain) ซ้ำ  ไวรัสก่อโรคจะเพิ่มจำนวนในร่างกายของผู้นั้น แต่เชื้อไวรัสจะไม่สามารถบุกรุกเข้าสู่ระบบประสาท เพราะจะถูกทำลายด้วยแอนติบอดีในกระแสเลือดเสียก่อน

4.             ราคาแพงกว่า live  vaccine

5.             วัคซีนเชื้อตายจะไม่ผ่านการทดสอบ  neurovirulence ในลิง  ดังนั้นถ้า

6.             ขบวนการผลิตเกิดความผิดพลาด ทำลายเชื้อในวัคซีนไม่หมด  ผู้รับวัคซีนอาจเป็นอันตรายได้ อาจแก้ไขโดยใช้เชื้อสายพันธุ์อ่อนฤทธิ์ในการผลิตวัคซีน

 ข้อดีของวัคซีนเชื้อมีชีวิต

1.             วิธีใช้สะดวก ให้โดยการกิน จึงทำให้เป็นวัคซีนที่นิยมแพร่หลายมากกว่าวัคซีนเชื้อตาย

2.             ราคาถูก

3.             กระตุ้นได้ทั้ง local antibody ในลำไส้ และ serum  antibody

4.             ภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นเร็ว มีประโยชน์อย่างมากในการหยุดยั้งการระบาดได้ทัน และภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นอยู่ได้นานตลอดชีวิต

ข้อเสียของวัคซีนเชื้อมีชีวิต

1.             มีรายงานการเกิดโรคในผู้รับวัคซีน  ในสหรัฐอเมริการายงานการเกิดโรค

2.             โปลิโอในเด็กปกติภายหลังรับ OPB dose แรก ในอัตราส่วน 1 รายต่อวัคซีน 1.2 ล้าน dose แต่ใน doses ต่อมาอัตราส่วนจะลดลงเหลือเพียง 1:116.5 ล้าน doses ในเด็กที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ  อัตราการพบ paralytic  poliomyelitis จากวัคซีนจะสูงกว่านี้

3.             เชื้อสายพันธุ์วัคซีนถูกขับออกจากร่างกายของผู้รับวัคซีน และแพร่เชื้อไปสู่ชุมชน แม้จะมีผู้ให้ความเป็นว่าเป็นการสร้าง immunity ให้กับชุมชนโดยทางอ้อม  แต่ก็ไม่เป็นที่รับรองในด้านความปลอดภัยเพราะเชื้อในวัคซีนอาจกลายพันธุ์กลับไปเป็นเชื้อก่อโรค หรือเชื้อในวัคซีนอาจแพร่ไปยังผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำและก่ออันตรายได้

4.             ผู้รับวัคซีนบางคนไม่สามรถสร้าง immunity ได้เพียงพอ (ไม่ take  vaccine)

5.             ซึ่งมักพบบ่อยในเขตร้อน ทั้งนี้เนื่องจากหลายปัจจัย เช่น มี inhibitor ในน้ำลาย ซึ่งทำให้เชื้อในวัคซีนเพิ่มจำนวนไม่ได้ มี enteroviruses อื่นๆ ในลำไส้ที่รบกวน (interfere) การเพิ่มจำนวนของเชื้อที่เป็นวัคซีน หรือเชื้อในวัคซีน interfere กันเอง เช่น เชื้อ type 2 รบกวนการเพิ่มจำนวนของ type 3

6.             ไม่ควรให้กับผู้มีภูมิคุ้มกันโรคต่ำ

7.             ต้องการอุณหภูมิเย็นในการเก็บรักษาและการขนส่งวัคซีน

8.             การกำจัดโรคโปลิโอให้หมดไปจากโลก

การวินิจฉัยโรคทางห้องปฏิบัติการ

1.             การแยกเชื้อ

2.             ตัวอย่างตรวจ

a.              ผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาตปวกเปียก (flaccid paralysis) ตัวอย่างตรจได้แก่ อุจจาระ และไม้ป้ายคอ

b.             ผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ  ตัวอย่างตรวจได้แก่ อุจจาระ  ไม้ป้ายคอ และน้ำในสันหลัง

c.              ถ้าผู้ป่วยถึงแก่กรรม ตัวอย่างตรวจได้แก่ ชิ้นเนื้อจากก้านสมอง  (brain stem), ไขสันหลัง และ descending  colon

การบอกความแตกต่างระหว่างสายพันธุ์ ( intratypic differentiation)

        การศึกษา intratypic differentiation  ของเชื้อ  poliovirus  มีวัตถุประสงค์เพื่อบอกแหล่งที่มาของไวรัสที่แยกได้นั้น  เช่น เป็นไวรัสสานพันธุ์ก่อโรค (wild  strain) หรือเป็นสายพันธุ์วัคซีน (Sabin  vaccine  strain)  และถ้าเป็นสายพันธุ์ก่อโรค  สายพันธุ์นั้นมีอยู่แล้วในพื้นที่นั้นหรือแพร่กระจายมาจากดินแดนอื่น

                การทำ intratypic differentiation   ที่แนะนำมี 2 วิธี  คือ

                1. วิธี neutralization   ในเซลล์เพาะเลี้ยง  โดยนำเชื้อ  poliovirus   ที่แยกได้มาทดสอบกับชุด (panel) monclonal antibodies ของไวรัสแต่ละ serotype

                2. วิธี  nucleic acid  probe hybridization วิธีนี้จะต้องเลี้ยงไวรัสให้ได้ปริมาณมากพอเสียก่อนแล้งจึงสกัด RNA  genome  ของไวรัสออกมาทำปฏิกิริยา   hybrifization  กับ probe  บน  menbrane  filter สำหรับ  probes  ที่มีใช้ในปัจจุบันจะมีหลายชนิด  มีความจำเพาะต่อ  enteroviruses  ชนิดต่าง ๆ รวมทั้ง  poliovirus  คือเป็น  group specific probes  และ probes

             ที่มีความจำเพาะต่อ vaccime straim serotypes ต่าง ๆ  และต่อ wild type strains ต่าง  ๆ

                นอกจาก enteroviruses จะก่อโรคระบบประสาทแล้วยังก่อโรคกับระบบอื่น ๆ คือ

                Coxsackieviruses A  แต่ละ type  ก่อโรคแตกต่างกัน คือ

                -  Herpangina เป็นแผลในปาก  เกิดจาก types 2-6,8,10

        -  Acute lymphatic หรือ nodular pharyngitis จาก type 10    

        -  Acute hemorrhagic  conjunctivitis (ตาแดง และมีเลือดออกใต้เยื่อบุตา) จาก types 5,10,16

        -  อุจจาระร่วงในเด็กเล็กจาก types 18, 20-22,24

        -  ตับอักเสบ จาก types 4,9

        -  หวัด จาก types 21, 24

        -  ปอดอักเสบในทารก จาก types 9, 19

ไข้ออกผื่น จาก  types  4,6,9,16

        Coxsackieviruses B

        -  Pleurodynia  กล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจอักเสบ เกิดจาก types 1-5

        -  เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (pericarditis) และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarfitis) จากtypes 1-5

             -  โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ และปอดบวม จาก types 4-5

             -  ผื่น (rash) จาก types 5

     -  ตับอักเสบ จาก types 5

             -  ไข้ที่แยกจากสาเหตุอื่นได้ยาก (undifferentiated febrile illness) จาก types 1-6

Echoviruses

ไข้ออกผื่น  จาก types 2,4,6,9,11,16,18

โรคระบบทางเดินหายใจ จาก types 4,9,11,20,25

Epidemic myalgia มีอาการปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อ จาก types 1,6,9

เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ จาก types 1,6,9,19

โรคตับ (hepatic disturbance) จาก types 4,9

Enteroviru type 68 -71

ปอดบวมและหลอดลมฝอยอักเสบ จากtype 68

ตาแดงและมือเลือดออกใต้เยื่อบุตา (acute hemorrhagic conjunctivitis) จาก type70

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ  สมองอักเสบ  และอัมพาตซึ่งคล้ายกับโรคโปลิโอ จาก type 71

การวินิฉัยทางห้องปฏิบัติการ

             เนื่องจาก enteroviruses มีอยู่ด้วยกันมากมายหลาย serotypes และส่วนใหญ่ติดเชื้อโดยไม่ก่อโรค  อาจแยกเชื้อไวรัสได้เป็นเดือน  ดังนั้นถ้าแยกเชื้อได้จากตำแหน่งของร่างกายที่ไม่ได้แสดงพยาธิสภาพ เช่น  อุจจาระ  และลำคอ จะสรุปไม่ได้ว่าเชื้อไวรัสที่แยกได้นั้นเป็นสาเหตุก่อโรคหรือไม่ จำต้องมีการทดสอบหา seroconversion ต่อเชื่อที่แยกได้ต่อไป โดยใช้เชื้อที่แยกได้หรือไวรัสที่สายพันธุ์มาตรฐานเป็นตัวไวรัสทดสอบ แต่ถ้าแยกเชื้อได้จากตำแหน่งที่แสดงพยาธิสภาพ เช่นน้ำไขสันหลังหรือตา  จะแสดงถึงสาเหตุก่อโรค อย่างไรก็ดีในบางครั้งไม่สามารถเก็บตัวอย่างตรวจจากร่างกายตรงตำแหน่งที่แสดงพยาธิสภาพได้ ตัวอย่างเช่น  ในกรณีของโรคกล้ามเนื้ออักเสบเป็นต้น  จึงจำเป็นต้องเก็บตัวอย่างจากลำคอหรืออุจจาระ

             สำหรับการแยกเชื้อจากน้ำไขสันหลัง  จะมีโอกาสแยกเชื้อได้น้อย เนื่องจากมีปริมาณเชื้อค่อนข้างน้อย ในปัจจุบันมีการทดสอบหาจีโนมของไวรัสก่อโรคโดยวิธี reverse transcription

/polymerase chain reaction (RT/PCR)

 Herpes simplex virus 

                Herpes simplex virus (HSV) ทำให้เกิดลักษณะอาการทางคลินิกได้หลายแบบ นอกจากก่อโรคกับระบบประสาทแล้วยังก่อโรคนอกระบบประสาท เช่น กระจกตาอักเสบ (keratitis), โรคผื่นผิวหนัง(vesicular rash), โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเกี่ยวกับทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด เป็นต้น

          โรคระบบประสาทที่เกิดจาก HSV ได้แก่ โรคสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (aseptic meningitis), เส้นประสาทไขสันหลังอักเสบ (radiculitis), และไขสันหลังอักเสบ (ascending myelitis), เส้นประสาทไขสันหลังอักเสบ (rediculitis),และไขสันหลังอักเสบ (ascending myelitis)

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

1.        การแยกเชื้อ วิธีซึ่งถือเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคสมองอักเสบซึ่งเกิดจาก HSV คือ การแยกเชื้อไวรัสจากเนื้อสมอง (brain biopsy) การแยกเชื้อไวรัสได้จากตำแหน่งที่ไม่ใช่เนื้อเยื่อระบบประสาท ไม่มีความจำเพาะในการให้การวินิจฉัย แต่เนื่องจากอันตรายของการเก็บตัวอย่างตรวจ จึงยกเลิกได้

2.        การเลือกหาแอนติเจน การตรวจหาแอนติเจนในเนื้อสมอง โดยใช้ brain autopsy เป็นตัวอย่างตรวจ วิธีที่ใช้คือ วิธีอิมมูนเรืองแสง หรือ immunoenzyme staining

3.        Polymerase chain reaction (PCR) เนื่องจากการทำ brain biopsy เป็นวิธีการเก็บตัวอย่างตรวจ ที่มีอันตรายต่อผู้ป่วย ไม่อาจทำได้ในกรณีทั่วไป จึงมีการนำเอาเทคนิค PCR มาตรวจหายีโนมของไวรัสในน้ำไขสันหลัง ได้ผลดีทัดเทียมกับวิธีการแยกเชื้อไวรัสจาก brain biopsy สามารถตรวจพบ HSV-DNA ได้ ตั้งแต่ 4-5 วันภายหลังอาการ

4.        การทดสอบหาแอนติบอดี การตรวจหา seroconversion หรือ IgM จำเพาะจะพบได้ในกรณีของ primary infection เท่านั้น แต่ในกรณีที่เป็น reativation หรือการติดเชื้อซ้ำอาจตรวจไม่พบทั้ง seroconversion และ IgM จำเพาะ การตรวจหาแอนติบอดีจำเพาะในซีรั่มจึงไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคมากนัก แต่การตรวจหาแอนติบอดีจำเพาะในน้ำไขสันหลังอาจช่วยได้

ผู้ป่วยสมองอักเสบจาก HSV ประมาณร้อยละ 50 จะมีระดับของแอนติบอดีจำเพาะในน้ำไขสันหลังสูงขึ้นภายใน 10 วันหลังจากอาการของโรค นอกเหนือจากการตiวจหา seroconversion แล้วการตรวจดูอัตราส่วนของระดับแอนติบอดีในน้ำไขสันหลังและในซีรั่มจะช่วยในการวินิจฉัยโรคด้วย ในบุคลทั่วไปที่ blood-brain barrier ยังไม่เสียไป อัตราส่วนระหว่างโปรตีนในซีรั่มและโปรตีนในไขสันหลังมีค่าประมาณ 200:1 ถึง 300:1 แต่เมื่อมีการติดเชื้อในสมอง จะมีการสังเคราะห์แอนติบอดีเกิดขึ้นในสมองและน้ำไขสันหลัง ดังนั้อัตราส่วนของแอนติบอดีจำเพาะในซีรั่มและไขสันหลังจะเปลี่นแปลงไป ถ้าอัตราส่วนมีค่า>_จะชี้แนะว่ามีการอักเสบจากเชื้อHSV อย่างไรก็ดีการตรวจดูอัตาส่วน>_20:1 นี้อาจไม่จำเพาะต่อโรคเท่านั้นเนื่องจากถ้า blood-brain barrier มีการรั่วให้แอนติบอดีในซีรั่มไหลเข้าสู่น้ำไขสันหลังก็อาจตรวจพบอัตราส่วน_> 20:1 ได้เช่นกัน

การรักษา

                ยาที่ดีที่สุดสำหรับการรักษาสมองอักเสบจาก HSV คือ acyclovir จะลดอัตราตายลงได้มากกว่าครึ่ง แต่รอดชีวิตมักมีความบกพร่องของประสาทรับความรู้สึก การเคลื่อนไหวและการพูดหลงเหลืออยู่ ผู้ป่วยโรคสมองอักเสบร้อยละ 5-10 จะมีการกลับเป็นซ้ำอีก (relapse)

ตารางแสดง : ไวรัสก่อโรคระบบประสาทที่สำคัญ

โรค/อาการ	ไวรัส	หมายเหตุ
สมองอักเสบเฉียบพลัน สมองอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างช้าๆ(slow infection) เยื่อหุ้มสมองอักเสบ AIDS dementia complex	Herpes simplex virus Rabies virus Enteroviruses Arboviruses เช่น Japanese   encephalitis virus,St.Louis   encephalitis virus,Easuern and   Western equine encephalitis   viruses,California encephalitis   virus Human T lymphotropic virus  Type 1 Measles virus Varicella-zoster virus Cytomegalovirus Measles virus JC virus Non-polio enteroviruses Mump virus Herpes simplex virus Lymphocytic choriomeningitis virus Human immunodeficiency virus	อาจมีอาการกลับเป็นซ้ำ ก่อโรค tropical spastic paraparesis เป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคหัด เป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคอีสุกอีใส มักพบในผู้ป่วยเอดส์ ทำให้เกิด subacute sclerosing panencephalitis (SSPE)ตามหลังโรคหัด ก่อโรค progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)ในผู้ป่วยอิมมูนบกพร่อง ภาวะแทรกซ้อนในโรคคางทูม ไม่ใคร่พบ ไม่ใคร่พบ พบในผู้ป่วยเอดส์บางราย